下腹部疼痛與經痛(一)吳伯瑜醫師 前言 經痛、骨盆腔疼痛或是下腹痛可以算是婦產科門診最常見到的問題了，不過對於醫生來說，它們也是最頭痛的問題，因為產生疼痛的原因非常的多，許多疾病所表現出來的症狀也相當的類似，在診斷或是治療時會有一定的困難，所以一定要了解這些疾病的來龍去脈，才能對症下藥，解決問題。因為內容較多，我把它們分成兩個部份加以說明。疼痛通常可分為下列三個類型：急性疼痛：突然發生，而且在短時間就變得相當嚴重，但持續的時間比較短。 慢性疼痛：疼痛的時間超過6個月以上。 週期性疼痛：與月經週期有相關性的疼痛，例如經痛。 在第一部份我們就先討論急性腹痛的狀況急性腹痛 會產生急性腹痛的原因很多，發生疼痛時，有一些原則可以參考，如果疼痛是突然產生而且非常劇烈，最有可能的病因是腹部的器官穿孔或是缺氧造成的，如果疼痛是一陣一陣的，可能是來自於肌肉收縮或是器官阻塞，例如小腸阻塞或子宮積血等等，如果疼痛的感覺是整個腹部悶脹的情況，可能是肚子裡面有一些液體、膿、或是血液聚集產生的刺激。 ■ 造成急性腹痛的婦科病因子宮外孕：子宮外孕指的是胚胎著床在子宮以外的地方，大約有95%的子宮外孕是著床在輸卵管裡面，由於現在妊娠檢測的進步，子宮外孕的誤診已經是越來越少了，但是如果不注意，少部分子宮外孕還是可能造成死亡的，有關子宮外孕的部份，請參考子宮外孕一文。 卵巢囊腫破裂：卵巢囊腫在婦產科是很常見的一種疾病，絕大多數也都是良性的，在小於45歲的女性中，卵巢的腫瘤是惡性的比率不到10%。功能性的囊腫是最常見的卵巢囊腫，包括了黃體囊腫、濾泡囊腫、或是鞘膜-黃體囊腫等等，許多人常說的水瘤也就是這個東西，它是在自然的月經週期中發展而成的，絕大多數沒有任何症狀，所以多半是在門診時照超音波偶然發現的，囊腫在四到八週後，多半會消失，不過囊腫有時會產生破裂，而且它破裂的機會比起其它良性或惡性的腫瘤還要高，其他會造成破裂的還包括了畸胎瘤、卵巢上皮囊腫或是子宮內膜異位瘤等等，除此之外，濾泡、黃體也都有可能破裂出血，例如在排卵期產生的腹痛，就是卵巢的濾泡因排卵的關係產生破裂造成血液流到腹腔產生的刺激，不過這種疼痛一般是比較輕微而且短時間就可恢復的。症狀： 囊腫破裂會產生急性的疼痛，痛覺會慢慢擴展到整個腹部，如果出血增加，可能血壓會下降，暈眩，甚至昏倒。診斷： 通常醫師會先驗孕排除懷孕的可能，然後檢查血液的狀況，看有無貧血，用超音波或經由陰道穿刺的方法確定腹腔內的出血情形。治療： 如果出血很多或是血壓下降，有時還是需要手術治療的，大量的腹腔出血可能會造成沾粘或器官的損傷，汽車借款間接會影響到將來的受孕能力。如果沒有血壓下降、貧血或是經由陰道穿刺出來的血液的血紅素濃度小於16%，通常可在醫院觀察或者給予點滴治療，如果血壓下降或者是穿刺出來的血液濃度值大於16%，就應該考慮手術，手術的方式包括了腹腔鏡或是直接的開腹手術。 卵巢或卵巢囊腫扭轉：卵巢、輸卵管或者是輸卵管旁的囊腫都有可能產生扭轉的現象，發生扭轉時會因為缺血造成急性的腹痛，良性畸胎瘤是最常發生扭轉的卵巢腫瘤，其他卵巢的惡性腫瘤或發炎造成的囊腫，因為與週邊組織沾粘的關係也有可能產生扭轉，卵巢本身或是正常的輸卵管也有可能在發生劇烈震盪時產生扭轉的現象。 症狀： 扭轉的疼痛通常是很嚴重而且持續性的，同時可能伴隨噁心嘔吐，如果只有部份的扭轉，也可能是間歇性的疼痛，疼痛會發生在搬東西出力、運動或是性行為的時候。 診斷： 內診時在卵巢部位有明顯的疼痛現象，在超音波底下可以看到因為扭轉造成缺血而脹大的囊腫或卵巢。 治療： 大部分都需要手術，如果組織還沒有壞死，可以將扭轉解開，不過，如果已經發現壞死的現象，可能就必須切除，手術可以經由腹腔鏡或開腹手術完成。 急性骨盆腔發炎：骨盆腔發炎是一種病菌引起的骨盆腔感染，通常它的來源可能是陰道的細菌或是經由性行為傳染的淋病、披衣菌等等菌種，骨盆腔發炎是相當常見的婦女問題，統計上有1/4的病人會有嚴重的症後遺症，包括慢性下腹痛、子宮外孕、以及不孕等等，骨盆腔發炎發作一次，子宮外孕機會增加6-10倍，一次骨盆腔發炎，不孕機會是12%，二次25%，三次50% ，骨盆腔發炎的病人中，有1/3是以前就發作過的，所以可見它是多麼難以擺脫。會增加骨盆腔感染的危險因子包括，年輕女性有多重性伴侶，頻繁的性行為，性伴侶未接受治療，子宮頸長期有細菌性感染，先前有感染過，先前的骨盆腔發炎治療不當，避孕器的使用等等。 症狀： 它會引起明顯的急性腹痛，而且愈動痛得愈厲害，有膿狀的陰道分泌物，有時也會嘔吐或是發燒，症狀在月經期間會變得更嚴重。 診斷： 下腹痛、內診時子宮的碰觸痛、卵巢及子宮旁組織疼痛是診斷的三要素，另外，在血液檢查方面可以發現白血球有增加的現象，同時病人也會發燒，如有需要可以進行經陰道的後穹窿穿刺術，在取出的液體中可以發現細菌或白血球增加的現象，儘管如此，骨盆腔發炎還是有可能與其他的腸胃道感染症狀非常類似，例如盲腸炎就常常被以為是骨盆腔發炎。 治療： 使用口服藥治療足夠的時間，如果不是第一次發作，最好連續服用二星期，最怕的就是覺得好像快好了，就不吃藥，這樣的話，有抗藥性的細菌會留在體內，以後要治療就會愈來愈沒有效。有些病人可能需要住院，例如有骨盆腔的膿瘍、整合負債懷孕或者合併有使用避孕器而且症狀比較嚴重，診斷不確定、沒有辦法使用口服藥物或者是服用口服藥物在48小時之內沒有改善的病人。年輕的病人在治療時要特別有耐心，務求治療徹底，以免將來引起不孕的後遺症。 子宮肌瘤：子宮肌瘤是由子宮的平滑肌所產生的一種良性腫瘤，子宮肌瘤如果壓迫到膀胱、直腸或其他的子宮韌帶可能產生一定程度的不適，例如頻尿、解便困難等等。如果子宮肌瘤發生了變性、扭轉，就會因為缺血造成急性的疼痛，在懷孕期間子宮肌瘤可能在短時間內迅速增大，發生變性的機會比較高。從子宮往外長的肌瘤比較可能產生扭轉的現象。此外，在子宮內膜底下的肌瘤，如果往子宮方向突起常常會引起子宮強烈的收縮，這時也可能發生陣發性的疼痛。 症狀與診斷： 除了疼痛之外，有的人可在腹部摸到隆起的子宮硬塊，醫師在超音波底下也可檢查到子宮肌瘤，少部份的人會有發燒及白血球增加的現象。 治療： 子宮肌瘤發生變性的時候，通常觀察或服用一些止痛藥物就可以慢慢緩解，如果有子宮向外突起的肌瘤，而且產生了扭轉或是子宮內腔黏膜下的肌瘤可以用手術的方式加以去除，手術的方式包括了腹腔鏡、子宮鏡等等。 子宮內膜異位：子宮內膜異位指的是原本應該長在子宮內腔的子宮內膜組織長到了子宮內腔以外的地方。 症狀： 它可能產生經痛、性交疼痛或是腸胃道痙攣的症狀，也可能造成不孕的問題，急性腹痛在經期或是月經快要來之前都可能發生。子宮內膜異位產生的巧克力囊腫破裂也會造成厲害的疼痛。 診斷： 內診時常可以發現子宮是後屈而且固定在骨盆腔底，子宮的兩旁也可能發現一些因子宮內膜異位造成的節結。超音波的檢查也可能發現子宮內膜異位囊腫的現象，不過，有時子宮內膜異位組織的病灶很小，超音波看不到，可能需要腹腔鏡才能能夠做正確的診斷。血液檢查中的CA125通常會升高。 治療： 如果發生了巧克力囊腫破裂的現象就必須要做手術處理，較小的巧克力囊腫或是病人的症狀並不嚴重可以先從藥物治療開始，子宮內膜異位的治療要視各個病人的實際狀況再擬定最佳的對策。 ■ 造成急性腹痛的腸胃道病因盲腸炎：它是是腸胃道問題引起急性腹痛最常見的原因，在症狀上有時與骨盆腔發炎相當類似，所以在診斷及區別上面要很小心。 症狀： 盲腸炎一開始的時候可能是整個腹部的悶痛，或是上腹的疼痛，而且會有噁心、嘔吐的現象，經過幾個小時之後疼痛會慢慢擴展到右下腹的地方，發燒、畏寒可能隨之而來，但是有時症狀不是這麼的明確。 診斷： 醫師除了從症狀上面做判斷之外，也可以利用一些大腿姿勢的改變引發疼痛(psoas sign; obturator sign)，在做內診的時候子宮通常不會產生疼痛，破裂的右邊盲腸檢查時會加重汽車貸款疼痛症狀，骨盆的超音波通常是正常的，血液檢查有白血球升高的情況。電腦斷層也可以幫助診斷。 治療： 儘管腹部手術中可能有20%最後證明並不是盲腸炎，不過，如果病人有明顯症狀時，手術還是比觀察好，因為如果不加以處理持續的觀察的話，萬一產生盲腸炎破裂合併腹膜炎的狀況是會危及病人性命，甚至也可能造成將來沾黏不能懷孕的後遺症。 急性憩室炎：憩室是一種可能長在乙狀結腸上面向外突起類似盲腸的組織，它同樣也可能產生感染發炎的現象，更年期後的婦女比較容易發生，不過，30~40歲的女性也可能產生這樣的情形。 症狀： 憩室炎可能產生劇烈的疼痛，但是大部份的病人都沒有明顯的症狀或是只有一些腸道刺激的症候，例如嘔吐、打嗝、便秘、腹瀉等等，憩室炎也很少像盲腸炎一樣產生穿孔或腹膜炎的狀況，噁心、嘔吐的機會也比盲腸炎來的少。 診斷及治療：醫師可以依照病人的症狀以及腹腔及骨盆腔的檢查來區別是否有憩室炎的可能，電腦斷層也有相當的幫助，如果有懷疑的話，可以先用抗生素來治療，少部分的病人如果發生了憩室的膿瘍是需要手術加以處理的。 小腸阻塞：女性常見的小腸阻塞原因包括了手術後的沾粘、疝氣、腸道發炎疾病或是腸道、卵巢的惡性腫瘤。 症狀： 腸阻塞一開始的症狀是肚子痙攣性的疼痛，然後肚子會開始脹起來，噁心、嘔吐、便秘等等的症狀隨之而來，如果阻塞的地方比較高一些，在很疾病早期就可能產生嘔吐的情形，如果阻塞的地方比較靠近大腸等低位的地方，腹部腫脹及腸胃道的症狀就會比較多。 診斷及治療：腹部的X光是一定要進行的檢查步驟，如果發現是完全的腸道阻塞，病人是需要手術的，腸道部份阻塞可以先給予點滴治療以及胃管抽吸，看看能不能自行恢復，當然，最重要的是要正確的找到實際上阻塞的原因加以處理。 ■ 造成急性腹痛的泌尿道病因 會造成急性疼痛的泌尿道問題包括了結石、膀胱尿道炎或是腎盂腎炎等等。結石的疼痛通常會非常的厲害而且是痙攣性的，疼痛的位置可以從後腰一直延伸到鼠蹊部，病人也常常會有血尿的情況，膀胱炎的疼痛則是比較緩和一些，疼痛的位置常在恥骨上緣，同時也會產生頻尿、尿急、解尿疼痛、或是血尿的情況。結石的診斷可以經由X光、電腦斷層或是腎臟血管攝影檢查來排除，至於泌尿道的感染則要做尿液的分析，少部分的病人必須要做尿液的培養。治療一般是以藥物治療為主，結石可以請醫師評做是否要以手術或是碎石機等方式處理。 資料來源：http://www.obsgyn.net/index.htm
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